一、醫(yī)院感染管理組織建設(shè)及責(zé)任制度
1、本科室醫(yī)院感染管理小組成員: 院感組長:科主任,副組長:護(hù)士長,監(jiān)控醫(yī)師:一名主治醫(yī)師,監(jiān)控護(hù)士:一名護(hù)師組成,在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。 2、本科室感染管理小組在醫(yī)院感染管理中的職責(zé) (1)根據(jù)醫(yī)院感染管理工作總體計(jì)劃,結(jié)合本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn),制定各項(xiàng)管理制度,并負(fù)責(zé)組織實(shí)施。 (2)持續(xù)開展醫(yī)院感染病例的監(jiān)測(cè),填寫醫(yī)院感染病例調(diào)查表。及時(shí)監(jiān)控各類感染環(huán)節(jié),采取有效措施,降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。 (3)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時(shí)送驗(yàn)病原學(xué)檢查,查找感染源、感染途徑,以控制感染的蔓延,做好感染病例的登記工作,并于24小時(shí)內(nèi)填寫“醫(yī)院感染病例網(wǎng)報(bào)卡”上報(bào)醫(yī)院感染管理科;發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí),及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科,積極協(xié)助調(diào)查,并妥善診治患者。 (4)負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室醫(yī)師合理用藥和合理作用抗菌藥物,嚴(yán)格掌握使用指征,適應(yīng)癥明確;分線分級(jí)使用抗菌藥物,使用率力爭(zhēng)控制在50%以下。護(hù)士應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的藥理作用、配伍禁忌和配臵要求,準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑,觀察病人用藥后的反應(yīng),必要時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。 (5)負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作,落實(shí)消毒隔離和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防各項(xiàng)措施。 (6)按規(guī)定進(jìn)行消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè),符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。 (7)組織本科室人員積極參加預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。 (8)保持病房整潔,做好病人、陪客、探視人員的管理。 3、本科室醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé) (1)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防等各項(xiàng)規(guī)章制度。 (2)按照衛(wèi)生部<抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則>相關(guān)規(guī)定,做到正確、合理使用抗菌藥物。 (3)掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn),持續(xù)進(jìn)行住院病人醫(yī)院感染監(jiān)測(cè),若發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例應(yīng)及時(shí)送檢病原學(xué)及藥敏實(shí)驗(yàn),積極救治患者并如實(shí)填報(bào)。 (4)發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科,并協(xié)助調(diào)查;發(fā)現(xiàn)法定傳染病,按<傳染病防治法>的規(guī)定上報(bào);并做好相應(yīng)的消毒隔離工作。 (5)正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作,掌握自我防護(hù)知識(shí),遵循手衛(wèi)生管理規(guī)范。 (6)正確執(zhí)行醫(yī)療廢物的無害化處理和管理工作。 (7)做好病人及陪護(hù)人員的衛(wèi)生宣教工作。
二、醫(yī)院感染培訓(xùn)制度
1、醫(yī)院感染專職管理人員須經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)后方可上崗;平時(shí)應(yīng)加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),不斷更新知識(shí),提高醫(yī)院感染管理水平和監(jiān)控能力。
2、對(duì)確定為醫(yī)院感染的兼職管理人員,必須接受醫(yī)院感染管理知識(shí)和專業(yè)知識(shí)培訓(xùn),系統(tǒng)掌握有關(guān)基礎(chǔ)理論和基本措施。
3、每年進(jìn)行1-2次全院性或區(qū)域性醫(yī)院感染知識(shí)講座;對(duì)各級(jí)管理和醫(yī)務(wù)、工勤人員進(jìn)行不定期的預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識(shí)的常規(guī)培訓(xùn);對(duì)新上崗的醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生進(jìn)行醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)的崗前教育。
4、每季度編印一期《醫(yī)院感染監(jiān)控簡(jiǎn)訊》,傳達(dá)上級(jí)反映示和有關(guān)會(huì)議內(nèi)容,通報(bào)監(jiān)測(cè)情況,傳遞管理信息,交流工作經(jīng)驗(yàn),舉辦知識(shí)講座。
三、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)制度
1、病區(qū)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)、完整地填寫《醫(yī)院感染調(diào)查表》。
2、專職人員定期下病房查閱臨床資料、實(shí)驗(yàn)室及其它檢查結(jié)果,進(jìn)行前瞻性全面綜合性監(jiān)測(cè)的指導(dǎo),及時(shí)發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素、特殊感染或流行趨勢(shì),并采取防范措施。
3、每年開展醫(yī)院感染漏報(bào)率調(diào)查,醫(yī)院感染漏報(bào)率應(yīng)低于20%。
4、模索目標(biāo)性監(jiān)測(cè)方法,將有關(guān)資料進(jìn)行匯總、分析和反饋,對(duì)其效果進(jìn)行評(píng)價(jià),提出改進(jìn)措施。
四、醫(yī)院感染病例的報(bào)告與控制制度
(一)醫(yī)院感染散發(fā)病例的報(bào)告與控制
1、當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時(shí),經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人報(bào)告,并于24小時(shí)內(nèi)填寫《醫(yī)院感染病例報(bào)告卡》,報(bào)送醫(yī)院感染管理科。
2、醫(yī)院感染管理科應(yīng)對(duì)上報(bào)病例進(jìn)行核實(shí),并與臨床醫(yī)師、護(hù)士共同查找感染原因,采取有效控制措施。
3、確診為傳染病的醫(yī)院感染,按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定報(bào)告和控制。
(二)醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報(bào)告
1、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí),所在科室應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科,并上報(bào)分管院長和醫(yī)務(wù)、護(hù)理管理等部門,醫(yī)院感染管理科接到報(bào)告后應(yīng)立即到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查處理,采取有效措施,控制醫(yī)院感染的暴發(fā)。
2、經(jīng)調(diào)查證實(shí)為醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)(發(fā)生5例以上醫(yī)院感染流行或者暴發(fā);由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡或?qū)е?人以上人身損害后果者)醫(yī)院應(yīng)于12小時(shí)內(nèi)報(bào)告縣衛(wèi)生行政部門,并同時(shí)報(bào)縣疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)。
3、發(fā)生10例以上醫(yī)院感染暴發(fā)事件、特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染,以及可能造成重大公共影響或嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染,應(yīng)當(dāng)按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范(試行)》要求進(jìn)行報(bào)告。
4、確診為傳染病的醫(yī)院感染,按《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和處理。
5、發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染時(shí),除上述措施外,應(yīng)嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防,積極查找病原體,加強(qiáng)消毒隔離和醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)措施;明確病原體后,再按照該病原體的傳播途徑實(shí)施相應(yīng)的消毒隔離措施,確保不發(fā)生新的醫(yī)院感染。
(三)醫(yī)院感染流行、暴發(fā)控制措施
出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí),應(yīng)采取下列控制措施:
1、臨床科室必須及時(shí)查找原因,協(xié)助調(diào)查和執(zhí)行控制措施。
2、醫(yī)院感染管理科必須協(xié)同檢驗(yàn)科微生物室人員及時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理,基本步驟為:
(1)證實(shí)流行或暴發(fā):對(duì)懷疑患有同類感染的病例進(jìn)行確診,計(jì)算其罹患率,若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平,則證實(shí)有流行或暴發(fā)。
(2)查找感染源:對(duì)感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行病原學(xué)檢查。
(3)查找引起感染的因素:對(duì)感染病人及周圍人群進(jìn)行詳細(xì)流行病學(xué)調(diào)查。
(4)制定和組織落實(shí)有效的控制措施:包括對(duì)病人作適當(dāng)?shù)闹委?,進(jìn)行正確的消毒處理,必要時(shí)隔離病人甚至?xí)和=邮苄虏∪恕?/p>
(5)分析調(diào)查資料:對(duì)病例的科室分布、人群分布和時(shí)間分布進(jìn)行描述,分析流行或暴發(fā)的原因,推測(cè)可能的感染源、感染途徑或感染因素,結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合作出判斷。
(6)寫出調(diào)查報(bào)告,總結(jié)經(jīng)驗(yàn),制定防范措施。
五、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理制度
1、醫(yī)院院長領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)院藥事管理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)共同負(fù)責(zé)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理。
2、醫(yī)院藥事管理委員會(huì)負(fù)責(zé)臨床應(yīng)用抗菌藥物的指導(dǎo)與咨詢,監(jiān)測(cè)藥品不良反應(yīng),及時(shí)發(fā)布合理用藥信息,保證進(jìn)藥質(zhì)量,嚴(yán)格控制不良反應(yīng)明顯、細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果及價(jià)格昂貴的特殊使用抗菌藥物進(jìn)入臨床。
3、制定本院《抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則》并督促臨床醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行。
4、藥劑科定期發(fā)布限制性使用與特殊使用抗菌警戒線物的通告,每月對(duì)使用量位于前10位的抗菌藥物實(shí)行跟蹤調(diào)查制度,分析評(píng)價(jià)不符合分級(jí)使用規(guī)定的處方,堅(jiān)決遏止不合理用藥。
5、感染管理科積極參與臨床合理使用抗菌藥物的管理,參與醫(yī)院感染疑難病例的會(huì)診、討論及病人的診治工作,以提高醫(yī)院感染病例的治愈率。
6、抗菌藥物使用率原則上控制在50%以下,抗菌藥物使用的臨床送檢率達(dá)到50%以上。
六、感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測(cè)、上報(bào)與控制制度
1、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí),本科室應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科,并上報(bào)分管院長和醫(yī)務(wù)、護(hù)理等部門,并在感染管理科指導(dǎo)下查找感染源各引起感染的因素,進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理,參與制定并落實(shí)有效的控制措施,包括對(duì)病人作適當(dāng)?shù)闹委?,進(jìn)行正確的消毒處理必要時(shí)隔離病人甚至?xí)和=邮招虏∪说龋?nbsp;
2、發(fā)生2例以上醫(yī)院感染,由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡的或人身損害后果的,并立即上報(bào)醫(yī)院管理科;
3、發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染,可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染,按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和處理。
七、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)制度
1、定期對(duì)消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè),滅菌合格率必須達(dá)到100%,不合格物品不得進(jìn)入臨床使用。
2、使用中的消毒劑、滅菌劑應(yīng)進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)和化學(xué)監(jiān)測(cè)。生物監(jiān)測(cè):消毒劑每季度監(jiān)測(cè)一次,其含菌量必須≤100cfu/ml,不得檢出致病性微生物;滅菌劑每月監(jiān)測(cè)一次,不得檢出任何微生物?;瘜W(xué)監(jiān)測(cè):含氯消毒劑、過氧乙酸等每日監(jiān)測(cè),使用中的戊二醛每周監(jiān)測(cè)一次。用與內(nèi)鏡消毒或滅菌的戊二醛必須每日或使用前進(jìn)行監(jiān)測(cè)。
3、對(duì)消毒、滅菌物品應(yīng)進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測(cè),消毒物品每季度一次,不得檢出致病性微生物。滅菌物品每月監(jiān)測(cè)一次,不得檢出任何微生物。
4、壓力蒸汽滅菌器必須每鍋進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè),每包進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè),高度危險(xiǎn)物品包、大包和難以達(dá)到消毒部位中央的物品包等包內(nèi)需進(jìn)行中心部位的化學(xué)監(jiān)測(cè);使用預(yù)真空壓力蒸汽滅菌應(yīng)每日滅菌前進(jìn)行BD試驗(yàn),每月進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。新滅菌器及修理后滅菌器使用前必須進(jìn)行生物監(jiān)測(cè),合格后才能使用。對(duì)擬采用的新包裝材料、容器擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝,也必須先進(jìn)行生物監(jiān)測(cè),合格后才能使用。
5、環(huán)氧乙烷氣體滅菌必須按規(guī)定進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)及生物監(jiān)測(cè)。
6、應(yīng)用紫外線燈管消毒,除進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)外,每半年進(jìn)行一次紫外線強(qiáng)度監(jiān)測(cè)。
7、各種消毒后的內(nèi)鏡及其滅菌物品應(yīng)每季度進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè),細(xì)菌總數(shù)≤20cfu/件,不得檢出致病菌。各種滅菌后的內(nèi)鏡及附件、活檢鉗等穿破粘膜的滅菌物品,每月進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè),不得檢出任何微生物。
8、各科室對(duì)空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手,每季度監(jiān)測(cè)一次。
9、醫(yī)院感染管理專職人員定期對(duì)醫(yī)院感染控制的重點(diǎn)部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。
八、消毒隔離制度
1、醫(yī)院建筑布局、功能流程須達(dá)到防止醫(yī)院內(nèi)交叉感染,防止污染環(huán)境的要求。醫(yī)療區(qū)與生活區(qū)嚴(yán)格分開,門診與病房相對(duì)隔離,感染疾病科與一般病區(qū)保持一定距離。
2、醫(yī)院建筑設(shè)施要利于消毒、清潔處理,服務(wù)流程符合潔污分開的原則。
3、醫(yī)院必須建立污水、污物處理設(shè)施,其排放符合國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。
4、醫(yī)院必須配備適量的流動(dòng)水洗手設(shè)施和必要的消毒設(shè)備,病室內(nèi)有良好的通風(fēng)設(shè)施。ICU、感染疾病科等重點(diǎn)部門應(yīng)安裝非手觸式開關(guān)的洗手設(shè)備,配備速干手消毒劑。
5、感染與非感染病人分開安置,不同感染病人分開放置,同類感染病人可同住一室。對(duì)須隔離病人單獨(dú)安置,不允許陪伴。
6、醫(yī)務(wù)人員樹立標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防觀念,工作時(shí)必須穿戴好工作衣、帽,根據(jù)暴露的風(fēng)險(xiǎn)選擇個(gè)人防護(hù)用品,做好一人一用,接觸病人前后,須認(rèn)真洗手。
7、醫(yī)院工作人員工作服須定期更換,統(tǒng)一清潔消毒,不得穿工作服進(jìn)入食堂、宿舍和醫(yī)院以外的地方。病人被服保持清潔,每周更換不少于一次,污染后及時(shí)更換,禁止在病房、走廊清點(diǎn)污染被服。對(duì)傳染病人污染的衣物要有明顯標(biāo)記,洗衣房清洗應(yīng)先消毒后清洗。
8、物品的消毒首選物理方法,不能用物理方法的方可選用化學(xué)方法。連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等,必須每日消毒,用畢終末消毒,干燥保存,濕化液應(yīng)用滅菌水。
9、室內(nèi)保持良好通風(fēng),空氣、物表、地面按規(guī)定進(jìn)行清潔消毒。拖把按室分開使用,懸掛放置,并有標(biāo)記。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后,必須進(jìn)行終末消毒處理。
10、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則,凡侵入性診療用物,均做到一人一用一滅菌;與病人皮膚粘膜直接接觸物品應(yīng)一人一用一消毒,干燥保存;餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒,不得交叉使用。
九、消毒藥械管理制度
1、醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)全院使用的消毒藥械進(jìn)行監(jiān)督管理,醫(yī)院感染管理科定期對(duì)消毒藥械的購入、儲(chǔ)存和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查,發(fā)現(xiàn)問題,及時(shí)處理。
2、醫(yī)院采購部門對(duì)消毒藥械進(jìn)行采購時(shí),按照國家有關(guān)規(guī)定,查驗(yàn)必要證件,了解并掌握醫(yī)療器械、消毒產(chǎn)品的標(biāo)簽、標(biāo)識(shí)、標(biāo)注及包裝要求等,保證進(jìn)貨產(chǎn)品質(zhì)量,由專人負(fù)責(zé)建立登記帳冊(cè),資料齊全。
3、醫(yī)療采購部門必須從持有有效的《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》的經(jīng)營企業(yè)采購二類、三類醫(yī)療器械。
4、醫(yī)院自配消毒藥劑時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作規(guī)程和所需濃度準(zhǔn)確配置,并按要求登記配置濃度、配置日期、有效期等,以備查驗(yàn)。
5、醫(yī)療器械管理部門應(yīng)對(duì)臨床使用的大型消毒器械進(jìn)行定期維護(hù),發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。至少每半年一次。
6、各臨床科室應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng);掌握消毒滅菌劑的使用濃度、配置方法、更換時(shí)間、影響消毒滅菌效果的因素等,發(fā)現(xiàn)問題,及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科予以解決。
7、醫(yī)院采購消毒劑,必須及時(shí)索取省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證和衛(wèi)生許可批件,同時(shí)注意查驗(yàn)消毒劑的標(biāo)簽說明、包裝等是否符合要求。進(jìn)貨時(shí)需索取同批號(hào)消毒劑的檢驗(yàn)合格證。